Surat Keterangan Penghasilan dan Tanggungan Keluarga

Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu / Kurang Mampu

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA 

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini lurah/kepala Desa .... Kecamatan Kota/Kabupaten Provinsi Riau
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama (Ayah) :
Tempat/Tanggal Lahir:
Agama:
Kebangsaan:
Pekerjaan:
Penghasilan: ..../bulan
Alamat:

mempunyai penghasilan keseluruhan sebulan Rp......... dan mempunyai tanggungan anak sebanyak....(yang dibawah umur 25 tahun dan belum kawin/bekerja). Adapun nama-nama anak dan tanggungan sebagai berikut:

 Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan  sebagai syarat permohonan Bantuan Pendidikan di  Provinsi Riau Tahun 2016.

Pekanbaru, Februari 2016

Orang tua               Lurah/Kepala Desa

Ttd Orang Tua       Ttd Lurah/Kepala Desa